Кома

Споры о природе сознания ведутся с древних времен. Это понятие имеет отношение к разным областям человеческих знаний: науке, философии, религии. С точки зрения медицины, сознание является продуктом высшей нервной деятельности человека. Сознание связано с функционированием коры головного мозга и некоторых подкорковых структур. Различные состояния измененного сознания изучаются психиатрией и неврологией. Кома – это состояние нарушенного сознания, вызванное тяжелым двусторонним поражением полушарий головного мозга или патологией восходящей ретикулярной формации варолиевого моста, активирующей кору головного мозга через таламус.

Коматозное состояние сочетает в себе бессознательное состояние, отсутствие активных движений, реакций на внешние раздражители, выпадение рефлексов и чувствительности, нарушение жизненно важных функций организма (сердечной и дыхательной деятельности). Кома представляет собой угрозу для жизни и здоровья пациента. Это состояние не является самостоятельной болезнью. Такое тяжелое поражение может иметь разные причины.

К коме может привести черепно-мозговая или другая травма, нарушение мозгового кровообращения, отсутствие кислорода в крови (удушение, утопление), отравления лекарствами, алкоголем, гиповитаминоз, энцефалопатия, объемное образование мозжечка, гиповитаминоз, ишемия ствола головного мозга, психогенные факторы, нарушение обмена веществ (почечная недостаточность, диабет).

Степень комы может быть разной. Выделяют предкоматозные состояния – сопор и ступор. Начальной стадией обычно бывает выраженная сонливость - сопор. Больной реагирует на голос, но кажется всё время спящим. На вопросы отвечает односложно, может выполнить простейшие приказы. Далее следует ступор, когда пациент реагирует на болевые раздражители, но не реагирует на голос. При ухудшении состояния наступает кома. Кому характеризует отсутствие реакции на болевые раздражители и обращенную речь. Больной не разговаривает, не выполняет даже простейшие приказы, не открывает глаза в ответ на болевой раздражитель. По шкале Глазго это состояние оценивается в 8 баллов и менее.

По тяжести кому делят на три степени: легкую, средней степени и тяжелую. При коматозном состоянии легкой степени в ответ на сильное болевое раздражение возникают двигательные реакции, сухожильные и зрачковые рефлексы. Нарушения сердечной деятельности и дыхания выражены слабо. Средняя степень комы проявляется усугублением расстройств: двигательная реакция на сильное болевое раздражение исчезает, сухожильные и зрачковые рефлексы почти не вызываются. Нарушены глотание и функция тазовых органов. Более выражены дыхательная и сердечная патология. При тяжелой степени комы состояние больного крайне тяжелое: полная атония мышц, падение температуры тела, отсутствие всех рефлексов. Резко выражены нарушения со стороны дыхания и сердечной деятельности.При двусторонних поражениях префронтальных (лобных) отделов головного мозга (например, при ишемии, кровоизлиянии, опухоли) у больного сохраняется видимость бодрствования, но он не реагирует на окружающее и даже болевые раздражители. Невролог должен исключить некоторые похожие на кому состояния: истерические реакции, нормальный сон, передозировку седативных препаратов, бессудорожную эпилепсию, опухоль лобной доли, синдром «запертого человека».

Диагностика комы

Симптомы комы включают отсутствие реакции на внешние раздражители. Впадая в тяжелую кому, пациент последовательно теряет способность реагировать сначала на приказы, вопросы, потом и боль. По симптомам комы иногда можно определить ее причину. При вклинении височной кости и сдавлении ствола мозга наблюдается расширенный зрачок, реакция на свет отсутствует. Это поражение одностороннее и соответствует стороне травмы. При кислородном голодании зрачки будут расширены с двух сторон, реакции на свет не будет. Если кома стала следствием передозировки опиатами (морфин, героин) или инсульта, то зрачки будут сильно сужены. Нарушения дыхания (учащение или уряжение) бывает при травме или инсульте ствола мозга.

Диагностика строится на характерных симптомах комы, лабораторных и инструментальных исследованиях. Программа первоначального обследования больного в коматозном состоянии включает анализ мочи, крови на токсические вещества, биохимический анализ крови с определением уровня глюкозы, креатинина, билирубина, печеночных ферментов, исследование функции щитовидной железы (тиреотропный гормон), электрокардиограмму, компьютерную томографию головного мозга. Иногда исследуют спинномозговую жидкость. Для исключения травмы шейного отдела позвоночника проводят рентгенографию позвоночника. Для исключения эпилепсии рекомендуется электроэнцефалография.

Лечение комы

Помощь пациенту оказывается незамедлительно в условиях стационара.Лечение комы зависит от ее причины. В качестве неотложных мер применяют средства, поддерживающие кровообращение и дыхание, купирующие рвоту. Если в основе комы лежат обменные нарушения, требуется их коррекция. Так при диабетической коме с высоким уровнем сахара крови надо вводить внутривенно инсулин. Если уровень сахара низкий, то вводится раствор глюкозы. В случае уремической комы (почечная недостаточность) больному проводят гемодиализ (очищение крови аппаратом искусственной почки). Лечение травмы чаще всего подразумевает оперативное вмешательство, остановку кровотечения и коррекцию объема циркулирующей крови. При гематомах в оболочках мозга требуется оперативное лечение в условиях нейрохирургического отделения. Если у больного появились судороги, для лечения комы используют противосудорожный препарат фенитоин внутривенно. Если коматозное состояние вызвано интоксикацией, рекомендован форсированный диурез, дезинтоксицирующие препараты, введение жидкости внутривенно. При подозрении на передозировку наркотических веществ используется наркан или налоксон. При алкогольной коме или гиповитаминозе внутривенно вводят тиамин. При нарушениях дыхания может потребоваться интубация трахеи и искусственная вентиляция легких. Реаниматолог подбирает подходящую смесь газов, часто предпочтение отдается повышенному содержанию кислорода (например, при лечении комы вызванной алкоголем).

Прогноз комы

Прогноз комы определяется причиной и стадией состояния, наиболее серьезен прогноз при средней и тяжелой степени комы. Чаще всего симптомы комы тяжелее, если в основе лежит поражение стволовых структур, а не коры головного мозга. Нарушения обмена веществ корректируются легче, чем травмы и опухоли, поэтому в этом случае прогноз комы несколько лучше. Наиболее серьезен прогноз комы при апоплексии (кровоизлиянии в структуры мозга), уремической (почечной), травматической и эклампсической (следствие токсикоза беременности на позднем сроке) комах.